我叫 ，是 级 专业 班学生，我自愿申请到企业顶岗勤工俭学，从201 年 月 日到201 年 月 日。经家长同意，特向学校提出申请，从201 年 月 日离校前往公司顶岗勤工俭学，并保证做到以下几点：
1、 保证顶岗勤工俭学期间，遵守单位规章制度，信守合同；
2、 保证顶岗勤工俭学期间，遵纪守法，注意个人安全，如有违法行为、纠纷等意外伤害疾病均由本人自负；
3、 保证顶岗勤工俭学期间，积极做好工作，维护学校形象；并按时返校上课。
请审核批准为盼
附：联系方式：
顶岗勤工俭学单位电话： 申请学生电话：
家长电话： 班主任电话：
申请学生签字：
家长签字：
班主任签字：
201 年 月 日