姓    名

性  别

（照片）

通信地址

学    历

邮政编码

身份证号

联系电话

（手机）

申请复审

作业种类

申请复审作业项目（代号）

证书编号

首次取证日期

是否委托考试机构办理复审手续： □ 是    □ 否

用人单位

单位地址

单位联系人

联系电话（手机）

工作简历

安全教育和

培训情况

复审资料

□《特种设备作业人员证》（原件）

□持证期间安全教育和培训证明

□持证期间从事该持证项目的证明

□体检证明

□没有违章作业等不良记录的证明

□其他

声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

申请人(签字):                       年  月  日