申请人填报事项

姓   
  名

性别

年龄

照
  片

申请种类

申请项目

身份证号

医疗机构填写事项

疾病或情况

□心脏病     □癫痫        □精神病

□眩晕       □高血压      □突发性昏厥

医疗机构章

身  高

血  压

听  力

左：

辨色力

右：

视  力

左：

是否矫正

□是    □否

右：

是否矫正

□是      □否

上  肢

左上肢：

下  肢

左下肢：

右上肢：

右下肢：

躯  干

颈  部

医生签名：

      年  月  日

申请人填报事项

姓   
  名

性别

年龄

照
  片

申请种类

申请项目

身份证号

医疗机构填写事项

疾病或情况

□心脏病     □癫痫        □精神病

□眩晕       □高血压      □突发性昏厥

医疗机构章

身  高

血  压

听  力

左：

辨色力

右：

视  力

左：

是否矫正

□是    □否

右：

是否矫正

□是      □否

上  肢

左上肢：

下  肢

左下肢：

右上肢：

右下肢：

躯  干

颈  部

医生签名：

      年  月  日

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