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作业种类

申请考核作业项目（代号）

是否委托考试机构申请办理取证手续： □ 是    □ 否

工作简历

安全教育培训和

实习情况

相关材料

□此表格一式填写两份

□身份证明(复印件，2份)

□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，除表格外另提交3张）

□学历证明（毕业证复印件，2份）

□安全教育和培训证明（1份）

□实习证明（1份）

□体检报告（1份）

□其他

声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

             申请人(签字)：                          年   月   日