申请人姓名

性别

出生年月

身份证号码

工作单位

联系电话

联系地址

医师资格证书编码

医师执业证书编码

代理人姓名

身份证号码

联系电话

联系地址

是否具有委托书

申请原因：

                因办理东莞市积分制入学手续，特申请审验在东莞市医师执业情况并评分，并承诺相关证明仅作为办理东莞市积分制入学使用。

申请人签字：            代理人签字：

申请日期：    年    月    日

备注